Evidenzbasierte Medizin: Was ist es und warum werden wir oft falsch behandelt?
Die zunehmend verbreitete Phrase "evidenzbasierte Medizin" Für viele ist es rätselhaft: Es scheint unmöglich zu beweisen, weil die Medizin eine Wissenschaft ist, und in der Wissenschaft basieren alle praktischen Methoden notwendigerweise auf den Ergebnissen der Forschung, die ihre Zweckmäßigkeit bestätigen. Darüber hinaus bieten Ärzte bei derselben Erkrankung oft völlig andere, wenn nicht entgegengesetzte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an. Wir leben in einer Zeit beispiellosen wissenschaftlichen Fortschritts, aber sehr oft stellen Ärzte den verzweifelten Patienten falsche wissenschaftliche Diagnosen wie vegetativ-vaskuläre Dystonie vor und verschreiben Kälber-Homöopathika.
Manchmal ähnelt die Behandlung einer Lotterie und einem Irrgarten, und jeder nachfolgende Arztbesuch anstelle von Antworten wirft neue Fragen auf. Ahmed Rustamov, ein Allgemeinmediziner und Gründer eines populären Wissenschaftsprojekts über die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin Medspecial, erzählte uns, warum die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin nicht überall angewandt werden und was für Ärzte und Patienten ein Ausweg ist.
Was ist das
Bis zur zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts vertrauten sich Ärzte auf der ganzen Welt ausschließlich auf die persönlichen Erfahrungen und Meinungen erfahrener Ärzte in Fragen der Diagnose und Therapie. Dies war jedoch kein Garant für ein positives Ergebnis und führte manchmal zu schlimmen Folgen - zum Beispiel zu Beginn des letzten Jahrhunderts für die Behandlung psychische Störungen, Zähne wurden entfernt, und Heroin der Marke Bayer wurde für Kinder als Mittel gegen Husten und Schmerzmittel empfohlen.
Die gegenwärtige Situation befriedigte weder die Ärzte noch die Patienten, und in den 70er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts wurde ein neuer, kritischer Ansatz für Diagnose und Behandlung vorgeschlagen. Bevor nun diese oder jene Diagnose- oder Behandlungsmethode angewendet wird, müssen Beweise für die Wirksamkeit der angewandten Methode vorliegen: Die dem Patienten angebotene Intervention muss die höchste Wirksamkeit und das geringste Risiko darstellen. Dieser Ansatz, der in der Fremdliteratur evidenzbasierte Medizin (auf bewährter Basis basierende Medizin) und in der russischsprachigen Literatur evidenzbasierte Medizin genannt wird, ist heute der Goldstandard auf der ganzen Welt.
Trotzdem halten sich viele Ärzte in russischen Krankenhäusern nicht an die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin und arbeiten immer noch nach veralteten Standards, während sie an medizinischen Fakultäten immer noch mit sowjetischen Lehrbüchern unterrichtet werden. Überraschend, aber Tatsache: Ein wesentlicher Teil der Medikamente und Behandlungsmethoden entspricht nicht den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin, ihre Wirksamkeit wurde nicht entsprechend belegt.
Was sind die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin?
Zunächst sollte verstanden werden, dass die evidenzbasierte Medizin kein Zweig der Medizin ist. Dies ist nichts weiter als ein Werkzeug - im übertragenen Sinne ein Lineal. Es gibt eine Reihe von Regeln für die Durchführung der medizinischen Forschung, die schließlich zu Beginn der 80er Jahre des zwanzigsten Jahrhunderts gegründet wurde und in der Weltpraxis noch immer befolgt wird.
In der modernen Medizin gibt es internationale Standards Gute medizinische Praxis (gute medizinische Praxis), gute klinische Praxis (gute klinische Praxis), gute Laborpraxis (gute Laborpraxis). Wenn wir die Fragen der Ethik und der Organisation der Praxis aufgreifen und nur über die moderne medizinische Forschung sprechen, kann man argumentieren, dass sie die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin voll widerspiegeln. Diese Studien können mathematisch eine Behandlungs- oder Diagnosemethode mit einer anderen oder, wenn es keine andere Methode gibt, mit Placebo mathematisch vergleichen.
Die Ursprünge der evidenzbasierten Medizin können nur im Placebo-Effekt, dh im Schnuller, ohne Wirkstoff gefunden werden. Der durchschnittliche Placebo-Effekt bei psychisch gesunden Menschen kann 30% erreichen. Bei Menschen, die bei den gewöhnlichen Menschen allgemein als suggestibel bezeichnet werden - also sowohl bei hochsensiblen als auch bei Angststörungen - kann der Placebo-Effekt 60% erreichen. Ein normaler Arzt kann nicht immer verstehen, ob die ihm verschriebene Behandlung dem Patienten geholfen hat oder der Körper sich von selbst erholt hat, wie es zum Beispiel bei einer Erkältung der Fall ist. Die evidenzbasierte Medizin ist ein Instrument, mit dem Sie verschiedene medizinische Verfahren vergleichen und deren Wirksamkeit ermitteln können.
Wer und wie bestimmt die Wirksamkeit der Behandlung
Beweise sind unterschiedlicher Reihenfolge. Ein klassisches Beispiel für mehrdeutige Methoden ist das Dilemma "Grippe behandeln oder nicht behandeln?". In jüngerer Zeit waren sich alle Ärzte in einer positiven Reaktion einig, aber jüngste Daten legen nahe, dass eine Behandlung nicht sehr notwendig ist. Nun wird eine Reihe von antiviralen Medikamenten wie Tamiflu dafür verwendet, aber Studien haben gezeigt, dass dieses Medikament die Dauer der Krankheit buchstäblich um 2-3 Tage reduziert, ohne das Risiko sekundärer Viruskomplikationen wie bakterielle Infektionen zu reduzieren. Nun wird Tamiflu vor allem in schwierigen Fällen empfohlen. Denn wenn ein Arzt ein Medikament verschreibt, muss er das Nutzen-Risiko-Verhältnis nüchtern beurteilen, und dieses Verhältnis im Falle einer Grippebehandlung wirft große Fragen auf.
In der modernen Medizin gibt es das Konzept der "Beweishierarchie", das in zwei Aspekte unterteilt ist: die Evidenzebene und die Empfehlungsklasse. Es gibt nur drei Evidenzstufen - A, B und C. Die höchste Stufe A wird der Art des medizinischen Eingriffs zugeordnet, wenn die zu seinen Gunsten aussagekräftigen Daten im Verlauf mehrerer, in der Regel großer, randomisierter Studien ermittelt wurden - sie sind der Goldstandard für die Erhebung wissenschaftlicher Daten zu neuen Diagnosemethoden. oder Behandlung. In solchen Studien werden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt: Ein Test, bei dem ein neues Medikament getestet wird, ein traditionelles Medikament, bei dem die Behandlung dieser Erkrankung auf herkömmliche Weise erfolgt, und ein Kontrollmedikament, bei dem Placebo angewendet wird.
Studien dieser Art werden als randomisiert bezeichnet, da die Entscheidung, in welche Gruppe der Patient fällt, völlig zufällig getroffen wird. Die Verblindungsmethode spielt dabei eine wichtige Rolle: Der Patient, der ein Placebo erhält, weiß nicht, was er wirklich ist - ein Dummy oder ein Arbeitsmedikament. Eine Doppelblindungsmethode ist sehr effektiv, wenn der Arzt, der die Dynamik des Patienten überwacht, auch nicht weiß, in welcher Gruppe sich diese oder diese Person befindet, und der andere Arzt, der diese Daten besitzt, das Ergebnis analysiert.
In den USA gibt es auf offizieller Ebene keine unerprobte Medizin.
Wenn Daten zu medizinischen Eingriffen in einer kleinen Anzahl randomisierter Studien, in nicht randomisierten Studien oder in einer Reihe klinischer Beobachtungen erhalten werden, wird ihnen ein Evidenzgrad von B zugewiesen. Dies bezieht sich auf Tamiflu. Stufe C ist die niedrigste und bedeutet, dass die medizinische Beratung hauptsächlich auf Expertenmeinung basiert. Es muss gesagt werden, dass in der UdSSR die Evidenzstufe C aus der Kategorie „der Chef sagte“ immer als mehr als ausreichend angesehen wurde und in Russland und vielen GUS-Ländern immer noch zum höchsten Rang erhoben wird.
Nun zu den Empfehlungsklassen. Diese Klassifizierung basiert auf dem Übereinstimmungsgrad der Spezialisten hinsichtlich des Nutzens und der Wirksamkeit der Behandlungsmethode. Klasse I geht von zuverlässigen Beweisen aus, die auf randomisierten Studien basieren, und Experten sind sich einig, dass die Behandlung angemessen ist. Zum Beispiel ist die Aussage, dass Aspirin die Temperatur senkt, A I, dh die Klasse der Empfehlungen I auf der Ebene der Evidenz A. Wenn die Meinungen der Experten zum Nutzen oder der Wirksamkeit des Verfahrens oder der Art der Behandlung abweichen, entspricht dies der Ebene der Empfehlungen II. Wenn die meisten Beweise oder Meinungen von Experten über die Vorteile der Behandlungsmethode sprechen, wird sie der Klasse IIa zugeordnet. Wenn jedoch ein geringerer Betrag befürwortet wird, wird die Klasse IIb der Methode zugeordnet. Dies bedeutet, dass diese Art der medizinischen Intervention eher schädlich als nützlich ist.
Die Entscheidung über den Grad der Evidenz wird von speziellen Expertengremien getroffen: der Weltgesundheitsorganisation, der Cochrane Collaboration, der Society for Critical Care Medicine, dem British Medical Journal und vielen anderen. Dieselben Organisationen erstellen Richtlinien - Richtlinien für Ärzte. Solche medizinischen Empfehlungen basieren auf den zuverlässigsten wissenschaftlichen Beweisen, und je stärker die Beweise sind, desto besser wird die Richtlinie für praktizierende Ärzte sein.
Warum evidenzbasierte Medizin in Russland nicht üblich ist
Medizinische Strategien in der Welt unterscheiden sich erheblich. In den Vereinigten Staaten gibt es beispielsweise auf der offiziellen Ebene keine unbewiesene Medizin. Die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration, FDA) hat eine sehr strenge Kontrolle in diesem Bereich und lässt keine Medikamente auf den Markt, ohne verlässliche Beweise für ihre Vorteile. In Europa sind die Dinge etwas einfacher. Dies wird deutlich durch die Geschichte des Medikaments "Preductal" veranschaulicht, das zur Behandlung von koronarer Herzkrankheit verwendet wird. Es wurden viele kostspielige Studien mit diesem Arzneimittel durchgeführt, und als Ergebnis wurde nachgewiesen, dass Preductal das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall nicht verringert. Es wird hauptsächlich Personen gezeigt, die eine Herzoperation benötigen und aus irgendeinem Grund nicht wollen. In den USA wurde das Medikament nie vermisst und in Europa wurde es einige Zeit in die klinischen Empfehlungen aufgenommen.
In Russland ist die Situation viel komplizierter, dasselbe gilt für die meisten Länder der ehemaligen UdSSR. Dies gilt natürlich nicht für Lettland, Litauen und Estland. In den Ländern der Europäischen Union wird die Qualität der Arzneimittel in angemessener Weise überwacht. In Georgien geht es auch besser - unter der Präsidentschaft von Michail Saakaschwili wurden dort eine Reihe wichtiger Änderungen im Bereich der Gesundheitsfürsorge vorgenommen, und jetzt sind bei der Anwendung moderner Methoden offensichtliche Fortschritte zu verzeichnen, obwohl in Bezug auf die Zugänglichkeit alles nicht so einfach ist. Es ist jedoch immer ein zweischneidiges Schwert: Im Gesundheitssystem eines Landes wird ständig versucht, zwischen Qualität und bezahlbarem Gleichgewicht zu stehen. Den Aussagen von Kollegen aus Armenien nach zu urteilen, scheint die evidenzbasierte Medizin dort auch etwas aktiver als in Russland zu sein.
Mit den Ländern der ehemaligen UdSSR ist alles klar: Bis 1990 war der Austausch wissenschaftlicher Daten begrenzt, und unsere Gesundheitsministerien stellten das gesamte System auf der Grundlage der Herrschaft der sowjetischen Wissenschaft auf. Wenn heute der Informationsaustausch möglich geworden ist, lässt die Finanzierung im medizinischen Bereich viel zu wünschen übrig. Gleichzeitig ist in Bezug auf die evidenzbasierte Medizin in Russland alles gut mit der Kardiologie (dies ist auf Yevgeny Ivanovich Chazov zurückzuführen) und mit der Endokrinologie - Ivan Ivanovich Dedov und Galina Afanasyevna Melnichenko unterstützen moderne Methoden der Diagnose und Behandlung erfolgreich.
Etwa 20% der russischen Ärzte folgen den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin. Dies ist eine sehr optimistische Zahl.
Leider gibt es nur wenige solcher Inseln, und die russische Medizin ist größtenteils nicht evidenzbasiert. Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin werden von etwa 20% der Ärzte in Russland befolgt, und dies ist eine sehr optimistische Zahl (natürlich sprechen wir von Großstädten, und in den Regionen sind die Zahlen viel niedriger). Damit wir alle in der häuslichen Gesundheitsfürsorge ruhig sind, sollte diese Zahl mindestens 75% betragen. Die Wurzel des Problems sollte im medizinischen Bildungssystem gesucht werden. Wenn vor dem dritten Jahr in der medizinischen Fakultät die Dinge relativ gut sind, da die allgemeinen Disziplinen (Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie) untersucht werden, dann beginnen Probleme - hauptsächlich, weil die Schüler nicht lernen, Informationen zu sammeln und zu analysieren. Wenn ein moderner Arzt im Allgemeinen keine ausreichenden statistischen Kenntnisse besitzt und sich nicht mit bestimmten medizinischen Statistiken befasst, ist es für ihn schwierig, die Qualität und Ergebnisse moderner Forschung zu beurteilen.
Selbst wenn im Land ein Super-Gesundheitsminister entsteht, der alles richtig machen wird, ist eine deutliche Verbesserung des Gesamtbildes erst in etwa dreißig Jahren zu erwarten. Wenn heute das System der medizinischen Ausbildung vollständig geändert wird, sollte es eine ausreichende Anzahl qualifizierter Absolventen medizinischer Einrichtungen geben. Darüber hinaus muss das postgraduale Bildungssystem vollständig überarbeitet werden. Natürlich können Sie Ärzte zu internationalen Konferenzen bringen lassen, Sie können Meisterkurse berühmter Ärzte organisieren, aber bis jeder Arzt versteht, was und warum er tut, wird sich nichts ändern.
Es gibt ein sehr einfaches Beispiel. Einige Medikamente, die bei koronarer Herzkrankheit verschrieben werden, wirken sich nicht auf das allgemeine Wohlbefinden des Patienten aus, sondern verringern das Risiko eines Herzinfarkts. Ärzte, die sich mit der Bewertung der evidenzbasierten Medizin auskennen, sehen möglicherweise keine Ergebnisse, wenn sie ein bestimmtes Medikament verschreiben, verstehen jedoch, dass diese Ergebnisse vorliegen, da eine Reihe wissenschaftlicher Studien dies eindeutig belegen.
Warum verschreiben Ärzte unwirksame Medikamente?
In Russland gibt es eine spezielle Situation bei der Zertifizierung von Arzneimitteln. Jeder, selbst das effektivste Markennamen-Medikament, das alle möglichen randomisierten Studien durchlaufen hat und international zertifiziert ist, muss sich vor seinem Eintritt in den russischen Markt einer russischen Zertifizierung unterziehen. Es gibt keine wesentlichen Gründe dafür, und jetzt stellt sich die Frage nach der Aufhebung dieses Zustands, aber bisher ist alles auf der Diskussionsebene.
Bei russischen Drogen besteht keine internationale Zertifizierung, da es nicht erforderlich ist, sie auf den Weltmarkt zu bringen. Nach unseren eigenen Gesetzen sind Doppelblendung oder randomisierte Studien optional. Daher werden Arzneimittel wie "Arbidol", "Kagocel" oder "Amixin" absolut legal produziert und von Ärzten weitgehend verordnet, obwohl im Verlauf der einschlägigen Studien kein Beweis für ihre Nützlichkeit gefunden wurde. Diese Medikamente nehmen die ersten Plätze in der Statistik der meistverkauften Medikamente in Russland ein. Zusätzlich zu ihnen gibt es eine Vielzahl von undenkbaren Homöopathien in der Oberseite, wie "Canephron" auf Basis von Zentaurengras und Liebstöckelpulver oder Actovegin, dessen Wirkstoff ein Extrakt aus dem Blut von Kälbern ist. In den USA wiederum sind Statine die meistverkauften Medikamente, ernsthafte Drogen, die Menschen vor Herzinfarkt und Schlaganfall schützen und ihr Leben verlängern.
Wie kann überprüft werden, ob die Verschreibung auf den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin basiert?
Das Gesetz "Auf der Grundlage des Schutzes der öffentlichen Gesundheit in der Russischen Föderation" legt eindeutig fest, dass der Patient die endgültige Entscheidung über die Behandlung trifft. Wenn der Arzt "Arbidol" verschreibt und der Patient der Meinung ist, dass dieses Instrument unwirksam ist, ist es unwahrscheinlich, dass er es anwendet. Das gleiche Gesetz verpflichtet zwar den Arzt, einen bestimmten Termin beim Patienten vernünftigerweise zu begründen. Leider wird dieses Gesetz nicht immer beachtet, wie viele gute Gesetze.
Für einen durchschnittlichen, nicht aufgeklärten Patienten ist es nicht einfach, in Russland eine Klinik oder einen Arzt zu finden, die den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin folgen - ebenso wie es nicht leicht ist, die Verschreibung des Arztes herauszufinden. Wie können Sie feststellen, ob dieser Termin angemessen ist? Zuallererst sollte man nicht an der Diagnose des Arztes zweifeln - sicherlich, wenn diese Diagnose von der modernen Medizin erkannt wird. Wenn bei Ihnen vaskuläre Dystonie oder Dysbiose diagnostiziert wird, sollten Sie sich an ein zweites Expertengutachten wenden. Auch wenn der Arzt unter bestimmten Umständen eine nicht vorhandene Diagnose stellt, bedeutet dies nicht, dass Sie sofort von einem solchen Arzt weglaufen sollten.
In einigen Fällen kann der Arzt unter Verwendung der obigen falschen Begriffe dem Patienten erklären, was ihm tatsächlich passiert. Wenn der Arzt die Diagnose einer vegetativen Dystonie stellt und Sie gleichzeitig darauf hinweist, dass es nicht schaden würde, einen Psychotherapeuten zu konsultieren, ist dies ein ganz normaler Spezialist. Wenn Ihnen für die gleiche Diagnose ein Dutzend fragwürdiger Medikamente verschrieben wird, sollten Sie ernsthaft darüber nachdenken, einen Arzt zu wechseln.
Wenn die Diagnose im Allgemeinen ausreichend ist, sollte darauf geachtet werden, woraus die Behandlung besteht und ob die Wirksamkeit der verordneten Arzneimittel durch wissenschaftliche Forschung nachgewiesen wird. Patienten, die Englisch sprechen, werden von der Überprüfung der verschriebenen Medikamente auf der FDA-Website profitieren. Wenn dies nicht der Fall ist, ist es eine große Frage, ob dieses Instrument erforderlich ist.
Was ist für den Patienten im Stadium der Diagnose der Krankheit zu beachten?
Für die adäquate Anwendung der ärztlichen Verschreibungen ist es wichtig, noch etwas zu wissen: In Fällen mit einer Reihe von Krankheiten reicht es aus, dass der Arzt eine Diagnose stellt, um nach einem bestimmten Algorithmus zu handeln, und nachfolgende Patientenbeschwerden werden für ihn nicht mehr wichtig sein (jedoch wird ein guter Spezialist versuchen, ihnen verständnisvoll zuzuhören). Eine 40-minütige Konsultation ist nicht immer notwendig, um eine Bronchitis zu diagnostizieren. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. In der Struktur der Arbeitsweise bei Patienten mit Kopfschmerzen nimmt die MRI den 258. Platz ein, daher ist der Arzt, der diese diagnostische Methode ohne Angabe von Gründen vorschreibt, höchstwahrscheinlich nicht ausreichend qualifiziert. Gleichzeitig gibt es hier wie anderswo Ausnahmen: Zum Beispiel kam der Patient mit Kopfschmerzen zum Empfang, der Arzt sah seinen neurologischen Verlust, vermutete einen Gehirntumor und beauftragte auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse eine MRT. In diesem Fall ist ein medizinischer Eingriff durchaus ausreichend.
In der russischen Medizin sind weit verzweifeltere Diagnoseverfahren üblich. Manchmal nehmen recht ernste Ärzte verschiedene medizinische Häresien in Anspruch, wie zum Beispiel die Voll-Diagnose, die auf den Ergebnissen der Messung des elektrischen Widerstands der Haut an den Fingern und Zehen beruht. Aus der Sicht der modernen evidenzbasierten Medizin fehlen bei dieser Methode diagnostische Fähigkeiten und es liegen keine stabilen Daten aus klinischen Studien vor. Daher wird die Voll-Methode, die keine wissenschaftlichen Grundlagen hat, von der wissenschaftlichen Gemeinschaft nicht anerkannt, und es ist besser, vor solchen Quacksalbern davonzulaufen.
Um die Durchführbarkeit der Verschreibung einer bestimmten Untersuchung zu beurteilen, stellt sich der Arzt eine einfache Frage und der Patient bzw. der Arzt: "Was mache ich, wenn das Ergebnis positiv ist, und was mache ich, wenn das Ergebnis negativ ist ? Wenn die Antworten auf diese beiden Fragen gleich sind, ist diese Umfrage nicht erforderlich.
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