Überdiagnose: Wie eine zu gründliche Krankheitssuche schadet

Wir sprechen oft über Fälle, in denen eine Diagnose vorliegt nimmt viel Zeit in Anspruch und erfordert den Wechsel mehrerer Ärzte. Die gegenteilige Situation - also Überdiagnose - ist nicht weniger problematisch. Daher offenbart eine Person eine Krankheit oder einen Zustand, der sich höchstwahrscheinlich nicht im Laufe des Lebens des Patienten manifestieren wird, aber das Wissen über sie wird dieses Leben ohnehin verderben. Dies ist keine "fehlerhafte Schlussfolgerung", da die Diagnose richtig gestellt ist - ohne sie jedoch einzustellen, hätte sich in den meisten Fällen nichts geändert. Gleichzeitig wird die Beobachtung des Zustands Zeit für den Patienten und das medizinische Personal erfordern, Geldkosten fordern und psychischen Druck ausüben. Deshalb wird Überdiagnose negativ bezeichnet: Sie schadet mehr als gut.

Text: Evdokia Tsvetkova, Endokrinologin, Autorin des Endonews-Telegrammkanals

Zu viele Umfragen

Eine Überdiagnose tritt in erster Linie auf die Tatsache auf, dass eine Person Variationen in der Körperstruktur zeigt, die niemals Schaden anrichten, Abweichungen von der (bedingten) Norm, die nicht oder zu langsam voranschreiten, oder Anomalien, die selbst verschwinden. Der Grund ist paradox: Je höher die technischen und Laborbedürfnisse, desto höher die Methoden, die wir einsetzen, desto größer ist die Chance, "etwas" zu finden. Das ist an sich schon gut, denn es hilft, Krankheiten frühzeitig zu erkennen. Fortgeschrittene Technologien können jedoch schädlich sein, wenn solche Umfragen ohne Beweise durchgeführt werden.

Aus diesem Grund und nicht weil sie „entschuldigen“, schicken Ärzte keine Patienten ohne wirklichen Grund in die Forschung. Die Aufgabe des Arztes ist zu entscheiden, ob in einer bestimmten Situation ein bestimmter Test erforderlich ist. Um Unterschiede in der Bildung oder in der persönlichen Meinung auszugleichen, müssen diese Entscheidungen auf der Grundlage von Untersuchungen getroffen werden, die die Durchführbarkeit von Forschung in einer bestimmten Situation nachgewiesen haben. Um nicht jedes Mal, wenn alle Studien zu diesem Thema durchgeführt werden, einen Arzt zu suchen, gibt es klinische Empfehlungen - sie bestehen aus Expertengruppen, die bereits alle relevanten Publikationen zu diesem Thema ausgewertet haben.

In Russland ist die Situation nicht sehr gut: Für viele Spezialitäten gibt es keine einheitlichen modernen Empfehlungen, und veraltete Standards haben wenig mit der modernen evidenzbasierten Medizin zu tun. Im Dezember 2018 wurde schließlich das Gesetz über klinische Richtlinien verabschiedet. Zwar haben einige Verbände wie die Endokrinologie solche Empfehlungen seit Jahren und Jahren veröffentlicht - und das Problem ihrer einfachen Nichteinhaltung bleibt bestehen.

Es gab Situationen, in denen die Befragung entsprechend den Indikationen durchgeführt wurde, aber aufgrund fortgeschrittener Methoden trat eine Überdiagnose auf und es wurde eine "Überraschung" entdeckt, die sich nicht auf den Grund des Tests bezog. Mit einem CT-Scan der Brust oder des Bauchraums können Sie zum Beispiel versehentlich einen kleinen gutartigen Nebennierentumor entdecken, der sich nicht manifestiert - er wird sogar als Incidentloma bezeichnet.

Übermäßige Autonomie

Je zugänglicher und vielfältiger die Diagnosemethoden sind, desto größer ist die Chance, "etwas zu finden" - und desto größer ist die Versuchung, sie einzusetzen. Kommerzielle Laboratorien erschienen, für die keine ärztliche Überweisung erforderlich war - und kleinere Abweichungen wurden natürlich häufiger festgestellt. Leider gibt es keine Statistiken zu diesem Thema - es ist nicht bekannt, wie viele Personen im falschen Fall waren, wer diese oder jene Analyse durchgeführt hat und wie viele Abweichungen von der Norm festgestellt wurden. Wenn Sie jedoch mindestens einmal in Ihrem Leben in einem bezahlten Labor Blut gespendet haben und befürchteten, einen Leerwert mit einem hervorgehobenen roten Parameter zu erhalten, der um einen Wert vom „normalen Bereich“ abweicht, könnten Sie ebenfalls Opfer einer Überdiagnose geworden sein.

Um dies zu verhindern, sollte die Machbarkeit der Analyse mit einem kompetenten Spezialisten besprochen werden. Sie müssen sich nicht durch die PET-CT (Positronen-Emissions-Tomographie) des ganzen Körpers für ein Viertel des Preises oder den Kauf eines Glucometers "zur Selbstkontrolle" verführen lassen, wenn Sie nicht an Diabetes leiden. Melden Sie sich nicht für eine bezahlte Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse an, nur weil Sie einen "Kloß im Hals" spüren. Es ist wahrscheinlich, dass es sich dabei um einen völlig anderen Zustand (möglicherweise emotionaler Stress) handelt. In der Schilddrüse können jedoch einige Knotenläsionen vorkommen. Dies ist der Fall, wenn die Früherkennung die Behandlungsergebnisse nicht verbessert.

Laut einer Studie in Südkorea stieg die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs von 1999 bis 2008 um das 6,4-fache. Trotz der häufigeren Entdeckung hat sich die Mortalität durch Schilddrüsenkrebs während dieser Periode nicht wesentlich geändert. Gleichzeitig waren 95% der Neoplasmen klein (weniger als 20 mm) und wurden durch Ultraschalluntersuchung nachgewiesen. Das heißt, die Krankheit wurde früher in einem früheren Stadium häufiger erkannt, und dies hatte keine Auswirkungen auf die Prognose: Wenn sie später diagnostiziert wurde und behandelt wurde, hätte sich nichts geändert.

Versatzgrenzen

Die Ursache der Überdiagnose kann die Verschiebung der Grenzen sein, die die "Norm" und alles, was sich außerhalb befindet, trennen. Zum Beispiel Schlafstörungen, Traurigkeit oder Konzentrationsschwierigkeiten bei den meisten Menschen. Für einige sind diese Symptome intensiv und schwächend, aber meistens sind sie mild oder flüchtig. Und wenn Erstere von der Diagnostik und Behandlung profitieren kann (bei Schlafstörungen, Depressionen oder Hyperaktivitätsstörungen), dann kann es für Letztere keinen Vorteil geben. Die Verschiebung der Rate, mit der schlechte Laune oder Schlaflosigkeit als Krankheit dargestellt wird, ist manchmal eine Strategie von Marketingkampagnen, die darauf abzielen, ein neues Medikament oder eine neue Behandlungsmethode zu fördern.

Was führt dazu und was zu tun ist

Eine Überdiagnose ist ein schädliches und kostspieliges Problem. Häufig führt es zu Überbehandlung ohne Beweise und seine Auswirkungen können körperlich, psychisch, sozial und finanziell sein. Es geht nicht nur um Geld für bezahlte Tests. Die Zeit im Krankenhaus und die Arbeit der Ärzte sind auch teuer, und manchmal sind sie verschwendet - und sie könnten für eine Person aufgewendet werden, in deren Leben die Untersuchung und Behandlung wirklich etwas ändern würden. Die körperlichen und psychischen Auswirkungen betreffen vor allem Patienten. Tests und Untersuchungen sind von sich aus mit bestimmten Risiken verbunden, und wenn die Krankheit erkannt wird, steigt das Risiko von Angstzuständen und Depressionen. Um einer Überdiagnose vorzubeugen, kann ein Arzt vor allem die klinischen Richtlinien und Prinzipien der evidenzbasierten Medizin befolgen.

In einer idealen Welt wäre es ausreichend, den Patienten zu raten, sich nicht selbst zu behandeln und zu diagnostizieren und den Ratschlägen der Ärzte zu folgen - es bleibt jedoch offen, dass sich nicht alle Ärzte an klinischen Richtlinien orientieren. Deshalb sollten Sie sich zumindest nicht schämen, Fragen zu Ihrer Gesundheit zu stellen und warum diese oder jene Analyse erforderlich ist. Wenn die Informationen nicht vom Arzt erhalten werden können, können Sie das Internet nur durch Auswahl der richtigen Quellen verwenden. Sie können sich selbst die klinischen Richtlinien ansehen (sie sind öffentlich verfügbar), die Medien über evidenzbasierte Medizin lesen (z. B. „Just Ask“ oder „Actual Medicine“), eine Frage im Forum stellen oder eine Telemedizin-Beratung erhalten.

Wenn Bedarfsüberprüfung

Für die Organisatoren des Gesundheitswesens stellt sich die Frage der Überdiagnose anders: Welche Forschung sollte als Screening verwendet werden und wie soll eine prophylaktische Untersuchung durchgeführt werden, um nicht zu viel aufzudecken? Komplizierte Algorithmen werden zur Planung des Screenings verwendet, und die ausgewählten Tests müssen ausreichend empfindlich und spezifisch sein. Sensitivität ist die Fähigkeit, für alle Menschen, die an einer Krankheit leiden, ein positives Ergebnis zu erzielen. Spezifität ist im Gegenteil die Fähigkeit eines Tests, zu zeigen, dass alle Gesunden gesund sind.

Zusätzlich zu diesen Parametern ist es wichtig, inwieweit die Krankheit in der Bevölkerung häufig ist, das gleiche Screening wird möglicherweise nicht jedem empfohlen. Es gibt spezielle Rechner, die helfen, den Wert des Tests als Screening zu berechnen. Unter Berücksichtigung all dieser Daten werden Empfehlungen erarbeitet - zum Beispiel wurden sie in den USA in einer bequemen Tabelle mit einer Aufteilung nach Alter zusammengestellt.

Gemäß den amerikanischen Richtlinien sollten Ärzte bei allen Erwachsenen den Blutdruck messen, eine Frage zum Rauchen stellen und einen Bluttest auf HIV-Infektion durchführen lassen. Es ist auch sehr ratsam, die Verwendung von Alkohol, Depressionssymptome und das Körpergewicht zu bewerten. Hepatitis-C-Virus-Tests werden allen Personen empfohlen, die zwischen 1945 und 1965 geboren wurden (und für Personen mit hohem Risiko). Ab einem Alter von 50 Jahren (oder ab 45 Jahren für Afroamerikaner) sollte ein Screening auf Darmkrebs durchgeführt werden.

Es gibt Empfehlungen für ein gesondertes Screening für Frauen: Es ist wichtig, dass alle Frauen im gebärfähigen Alter auf Gewalt durch einen Partner überprüft werden. Eine zytologische Untersuchung zum Ausschluss von Gebärmutterhalskrebs alle drei Jahre wird allen Frauen zwischen 21 und 65 Jahren gezeigt. Das Screening auf Brustkrebs sollte ab dem 50. Lebensjahr alle zwei Jahre erfolgen (oder häufiger bei Frauen mit hohem Risiko). Es gibt etwas andere Daten, nach denen Frauen, die 45-54 Jahre alt sind, ein jährliches Screening empfohlen werden, und ab 55 Jahren alle zwei Jahre. Die Messung der Knochendichte (Densitometrie) zum Ausschluss von Osteoporose, der Frauen häufiger ausgesetzt sind, wird immer durchgeführt, wenn mit dem FRAX-Rechner ein hohes Risiko festgestellt wurde. Ab 55 Jahren ist dieser Test für alle Frauen wünschenswert.

Männern wird empfohlen, auf PSA (Prostata-spezifisches Antigen) im Alter von 40 bis 69 Jahren zu testen, bei denen ein hohes Risiko für Prostatakrebs besteht. Im Alter von 70 Jahren ist dieser Test jedoch nicht ratsam. Allen, Kindern und Erwachsenen, wird empfohlen, ihre Sehschärfe regelmäßig (alle 1-4 Jahre) zu überprüfen. Für Kinder und Jugendliche gibt es auch ähnliche Tische. Alle anderen Screening-Tests werden nur bei Vorhandensein von Risikofaktoren durchgeführt. Und egal, wie furchterregend diese oder diese Krankheit erscheinen mag, Sie sollten sie nicht selbst testen. Es ist besser, mit dem Arzt zu besprechen, wann dies sinnvoll ist (und ob es überhaupt erforderlich ist).

Wie sieht es in Russland aus?

Ein gutes Beispiel für ein wichtiges Screening ist das Screening von Neugeborenen auf angeborene Krankheiten. Ihre Liste in Russland seit 2018 wurde von fünf auf elf Titel erweitert. Durch die Früherkennung dieser Krankheiten werden ernsthafte Gesundheitsprobleme und sogar der Tod vermieden. Bei Erwachsenen sind die Dinge viel komplizierter: In unserem Gesundheitssystem gibt es keine Register, die Sie beispielsweise zum CT ins Krankenhaus rufen, um Lungenkrebs auszuschließen, da Sie wissen, dass Sie zwischen 55 und 77 Jahre alt sind, Ihr Raucherindex mindestens 30 Packungsjahre alt ist Sie rauchen weiter (oder hören Sie nicht mehr als vor fünfzehn Jahren auf). Das System verfügt einfach nicht über solche Daten. Daher ist es notwendig, wichtige Informationen an den behandelnden Arzt weiterzugeben und im Rahmen des gesunden Menschenverstandes zu bleiben: Die Tatsache, dass es eine Überdiagnose gibt, bedeutet nicht, dass es nicht notwendig ist, Untersuchungen vollständig abzulehnen.

Die Zukunft liegt höchstwahrscheinlich in elektronischen Fallbeispielen, präventiven Fragebögen für Risikofaktoren und der Automatisierung dieser Prozesse. Vielleicht sieht es so aus: Von einem Heimcomputer aus geben Sie das persönliche Konto auf der Website des einheitlichen Gesundheitssystems ein und beantworten eine Reihe von Fragen. Die Datenbank mit klinischen Empfehlungen und genehmigten Screening-Programmen wird in das System geladen. Nachdem Sie den Fragebogen ausgefüllt haben, werden auf dem Bildschirm Informationen darüber angezeigt, welche Studien in diesem Jahr aufgenommen werden müssen. Wenn die Situation komplizierter ist als üblich, erhalten Sie eine Fernberatung, um die Daten zu klären.

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